Požiadavka o očkovanie

Formulár je v tomto čase určený pre osoby, ktoré diagnostikujú, liečia a inak priamo a nepriamo zabezpečujú starostlivosť o pacientov s ochorením COVID-19 alebo ohrozené skupiny obyvateľov. Pred očkovaním musí registrovaný žiadateľ vedieť preukázať fakt, že do tejto skupiny patrí (napr. potvrdením o zamestnaní, či služobným preukazom). V prípade že nepatríte do skupiny osôb nižšie, formulár prosím nevypĺňajte.

Termín na podanie druhej dávky vakcíny Vám bude pridelený automaticky. V tomto prípade formulár nevypĺňajte.

 
Späť

Osobné údaje

Údaje žiadateľa o očkovanie. Za vyplnené údaje zodpovedá ich autor.

Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát

Nesprávny formát, telefónne číslo zadajte v tvare +421999999999
Nesprávny formát

Údaje osoby, ktorá bude v prípade potreby kontaktovaná (ICE kontakt)

Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát, telefónne číslo zadajte v tvare +421999999999
Nesprávny formát

Adresa trvalého pobytu

Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát PSČ.

Prechodný pobyt

Adresu prechodného pobytu vyplňte v prípade, že sa zdržiavate inde ako v mieste trvalého bydliska. Ak ste v karanténe, vyplňte adresu miesta, kde sa zdržiavate.

Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát PSČ.

Údaje zadávateľa vyplňte len v prípade, že žiadate o očkovanie pre inú osobu

Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát
Nesprávny formát

Vyberte príznaky alebo dôvod vyšetrenia

 
 
 
 
Nesprávny formát
 
 
  1. Vyšetrenie nepotrebujete
    1. Ak ste boli s pozitívnym v kontakte len s rúškom po dobu kratšiu ako 15 min.
    2. Ak ste boli v kontakte s pozitívnym len v exteriéri vo vzdialenosti väčšej ako 2 m.
  2. Vyšetrenie potrebujete
    1. Ak ste boli s pozitívnym v interiéri bez rúška dlhšie ako 15 min.
    2. Ak ste boli s pozitívnym v interiéri s rúškom, dlhšie ako 15 min. na vzdialenosť kratšiu ako 2 metre.
    3. Ak ste boli s pozitívnym v exteriéri bez rúška na vzdialenosť kratšiu ako 2 metre.
Nesprávny formát
Nesprávny formát

Informácie o mieste pobytu

Vyberte do akej skupiny osôb patríte

(beriete plnú zodpovednosť za uvedenie správnych údajov)









K testu si zoberte výmenný lístok od vášho lekára a odovzdajte ho pracovníkovi mobilného odberového miesta. Bez výmenného lístka vám nebude urobený test.


Prichádzam z krajiny

Iné dôležité informácie

Aké lieky užívate?

Nesprávny formát
Nesprávny formát

Vyberte do akej skupiny osôb patríte


Preferované miesto pre vykonanie očkovania

Ak sa vami preferované miesto v zozname nenachádza, do vyhľadávania napíšte názov mesta a vyberte zo zoznamu. Ak miesto v zozname nie je, tak to znamená, že v danom meste nie je zriadené. Vo vami zvolenom termíne, Vám bude pridelený najbližší voľný čas.
- ,
(okres ) - , ( km)
Načítavam...
Potvrďte, že nie ste robot, oboznámili ste sa s informáciou o spracúvaní osobných údajov a prečítali ste si poučenie.  
Potrebujem poradiť